Difterija je teška zarazna bolest izazvana bakterijom Corynebacterium diphtheriae. Prenosi se zrakom ili dodirom sa kontaminiranim objektom. Vrlo je opasna, prije svega zbog toksina kojeg proizvodi,  a čije djelovanje dovodi do stvaranja plaka tj. skrame na mjestu infekcije, a taj plak je se stručno zove pseudomembrana. Kako su mjesto infekcije obično dišni putevi, tako pseudomembrana praktično uguši pacijenta. Stoga su neki od naziva za ovu bolest i referirali na gušenje, pa se u španskom difterija zove i el garotillo, a postoji i engleski termin strangulation. Od ove bolesti nas štite DTaP vakcine, poput Pentaxim i Hexaxim. Važno je da djeca prime sve doze ovog tipa vakcina/cjepiva kako bi bila optimalno zaštićena. Jer ovo nije blaga bolest koju je moguće preležati, ovo je bolest s visokom stopom smrtnosti od čak 20% među djecom i starijim od 40 godina.

Današnji naziv ovoj bolesti dao je Pierre Bretonneau – diphthérite prema grčkoj riječi diphtera u značenju “koža”, referirajući se na izgled pseudomembrane. Najbolja mjera zaštite je korištenje vakcine koja sadrži komponentu protiv difterije.

U istoriji je zabilježeno nekoliko epidemija difterije velikih razmjera: 1613. u Španiji, 1735. u Novoj Engleskoj, 1856. u Kaliforniji. Epidemije difterije u SAD u periodu između dva svjetska rata bile su uzrok 13 000 – 15 000 smrtnih slučajeva godišnje. 1943. izbija epidemija difterije u Evropi, koja je odnijela oko 50 000 života od ukupno oko milion slučajeva zaraze. Kraljica Viktorija je izgubila kćerku, princezu Alice i unuku, princezu Marie, koja je u trenutku smrti imala 4 godine. Ruth Cleveland, kćerka Grovera Clevelanda, 22. i 24. predsjednika SAD, preminula je od difterije kada joj je bilo 12 godina.

Archibald Joseph Cronin, škotski pisac i ljekar, u svom romanu Noćna sestra opisuje jednu epidemiju difterije i probleme tretiranja difterije. Pseudomembrana zatvara dišne puteve pacijentima (a to su obično bila djeca), pa su se morale raditi intubacije i traheotomije. Ova procedura podrazumijeva hirurško otvaranje dušnika i u umetanje cjevčica u dušnik, kako bi pacijent mogao disati.

Kada se počelo sa hloriranjem vode za piće, smanjila se i incidencija obolijevanja od difterije koja se prenosi putem vode, ali najveći uspjeh u borbi sa ovom bolešću bio je izum vakcina protiv difterije.

Sama infekcija se klasificira prema mjestu gdje je izražena: tonzilarna, faringealna, laringealna, okularna nosna, kožna, genitalna itd. Uobičajena je i podjela na običnu difteriju ždrijela, tešku difteriju ždrijela i malignu difteriju. Komplikacije difterije se javljaju usred djelovanja toksina, a uključuju zapaljenje srčanog mišića (miokarditis) i zapaljenje nerava (neuritis). 

Simptomi i tok bolesti

Inkubacija traje 2 do 7 dana. Simptomi uključuju temperaturu od oko 38°C, groznicu, cijanozu (pojava plavičaste boje kože) suho i bolno grlo, kašalj, glavobolju i teškoće u disanju, praćene visokim zvukom koji se javlja pri disanju (tzv. “stridor”). Često se može javiti oteknuće vrata,  a kod nekih oblika i kožne lezije. Na mjestu ulaska uzročnika u organizam, uzročnik se razmnožava brzo i tu dolazi do nagomilavanja endotoksina. Ovaj protein djeluje tako da uništava stanice pacijenta, što rezultira uništavanjem okolnog tkiva. Pseudomembrana – skrama bjeličaste boje koju spominjemo, zapravo je gomila uništenog tkiva, stanica i staničnih proteina poput fibrina i proteina krvne plazme koja se stvrdnjavaju, teško skidaju i brzo šire, praktično gušeći pacijenta.

 

Pseudomembrana kod difterije. Izvor: Dileepunnikri CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

 

Smrtnost kod difterije i ishod terapije

Oko 5-10% slučajeva infekcije završava letalno. Smrtnost djece ispod 5 godina iznosi čak oko 20%.

Problem sa difterijom je nesiguran ishod terapije. Naime, ono što stvara problem nije sama bakterija nego njen endotoksin (otrov koji bakterija proizvodi).  Stoga, ako je bolest uznapredovala i/ili je organizam slab te se radi o djetetu-pacijentu, sama terapija antibioticima ne mora da ima dobre rezultate.

Ako je endotoksin oštetio organizam do stepena stvaranja velike količine pseudomembrane, osim hiruškog zahvata da se pacijentu oslobode dišni putevi (intubacija i traheotomija), antibiotici slabije pomažu. 

 

Šta je to difterijski antitoksin?

Difterijski antitoksin (DAT) je medicinski preparat napravljen od antitijela, a dobija se od seruma konja koji su imunizirani difterijskim toksinom. Nalazi se na listi esencijalnih lijekova Svjetske zdravstvene organizacije (SZO, WHO-World Health Organization), međutim, više se ne preporučuje za prevenciju difterije, nego samo u krajnjem slučaju – za terapiju ako dođe do infekcije, kod potvrđenih i nepotvrđenih slučajeva difterije. Za prevenciju difterije DAT se koristi samo u izuzetnim slučajevima. Ovdje možete naći protokol američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) za korištenje DAT.

Međutim, rezervi antioksina je sve manje i teško je doći do njega. U većini zemalja Evrope nije moguće dobiti DAT. U SAD Administracija za hranu i lijekove nije odobrila taj lijek, ali se može dobiti, poštujući protokol, preko CDC. Proizvodi se u Rusiji, a to ponekad znači restrikcije u transportu i spor transport lijeka.

Terapija se sprovodi kombinacijom antitoksina i antibiotika. Međutim, i antitoksin ima svoja ograničenja – ova tvar ne može neutralizirati endotoksin koji je već vezan za tkiva, nego samo onaj koji cirkuliše.

Da li se i danas javljaju slučajevi difterije?

2015. godine je zabilježen slučaj kada je sedmogodišnji dječak iz Španije preminuo zbog infekcije difterijomjer antitoksin nije stigao na vrijeme. Dječakovi roditelji su odbili vakcinisati sina. Španske zdravstvene službe su sprovele tada testiranje regiona u kojem je živio dječak (Katalonija) i našle bakteriju kod još 8 djece. Međutim, ova djeca nisu dobila difteriju jer su bila vakcinisana.

Krajem 2017. je prijavljen slučaj difterije u Edmontonu (Kanada) u jednoj osnovnoj školi.

U toku 2017. u Indoneziji je zabilježeno 38 smrtnih slučajeva izazvanih difterijom, što je nedopustivo i tužno. Prema riječima predstavnika indonežanskog ministarstva zdravlja, ovi smrtni slučajevi su posljedica odbijanja vakcina. 2018. i 2019. zabilježeni su slučajevi difterije u Maleziji, neki sa smrtnim ishodom. 2020. pojavili su se slučajevi difterije u Vijetnamu.

Prevencija difterije

Danas, imunizacija protiv difterije se vrši ili trovalentnom DTP vakcinom (DTP, DTaP, TDaP) – vakcinom protiv difterije, tetanusa i velikog kašlja. Postoje i  petovalentne vakcine kakve su Quinvaxem (difterija, tetanus, veliki kašalj, hepatitis b i Haemophylus influenza tip b, uzročnik meningitisa, otitisa i upale pluća) te Pentaxim (difterija, tetanus, hemofilus tipa b, veliki kašalj i inaktivna vakcina protiv dječije paralize).

Također, postoje dT i DT vakcine: vakcine protiv difterije i tetanusa. DT vakcina se daje maloj djeci (6 godina), a dT vakcina je namijenjena tinejdžerima i odraslima.

Vakcina protiv difterije ne štiti od bakterije, ali štiti od djelovanja endotoksina, tako, premda su ova djeca imala uzročnika, nikada nisu razvila simptome koji su posljedica endotoksina. Roditelji nesretnog dječaka iz Španije su priznali kako dijete nisu vakcinisali jer su ih prestrašili pripadnici antiveks pokreta. Antoksin je samo krajnje sredstvo terapije, međutim, može izazvati niz nus pojava, organizam ga teže podnosi. Mnogo bolja i sigurnija opcija je vakcinacija.